ࡱ> _b^bjbj}}|("S   3338k$$3ZYZZZZZZ$\S_$ZE$Z4iZmmmYmYmmP:Vc<҄]RbYZ0ZS*`]`l:V:V``VPm$Z$ZZ` + :ZaBcznik nr 6 - o[wiadczenie Zamawiajcy: Szpital Wojewdzki im. M. Kopernika ul. T. ChaBubiDskiego 7 75-581 Koszalin Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, nr KRS) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP dot.: Kompleksowe ubezpieczenie Szpitala Wojewdzkiego im. MikoBaja Kopernika w Koszalinie O[wiadczam, |e firma, ktr reprezentuj:  FORMCHECKBOX  nie nale|y do grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw, z |adnym z Wykonawcw, ktrzy zBo|yli ofert w przedmiotowym postpowaniu.  FORMCHECKBOX  nale|y do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw, z nastpujcymi Wykonawcami, ktrzy zBo|yli ofert w przedmiotowym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & >@X\^ 0 h n t x 6 8 ƷƥteVtFt<h OJQJ^Jh*'=h >*CJOJQJ^Jh 6CJOJQJ^JaJhLF6CJOJQJ^JaJ#hXh 6CJOJQJ^JaJhXh CJOJQJ^JhXh 5CJOJQJ^J#hh5CJOJQJ^JaJhLF5CJOJQJ^JaJ#hLFhLF5CJOJQJ^JaJhLF5CJOJQJ^Jhh5CJOJQJ^Jh 5CJOJQJ^J<>@Z^ 0 x 6 8 : L  7^7`gd*%gd A]Agd  Bd]Bgd ^gdgdLF  ^ `gdLF ~^~`gd gd 8 : L Z \   V X \ ^ z | ~  LDZң|f||P|B@BUhLFh CJOJQJ\*jhhh CJOJQJU\*jhh CJOJQJU\$jhh CJOJQJU\'jhh CJH*OJQJU\hh CJOJQJ\+hh5B*CJOJQJ\^Jphh55CJOJQJhh 5CJOJQJ$hh CJOJPJQJnH tH huh OJQJ^J \ HZh~ $dhxa$gd $ dh^ `a$gd  $dha$gd  $^a$gd $ & F1$5$7$9D^`a$gd $ & F1$5$7$9D`a$gd $ & F1$5$7$9Da$gd $a$gd & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & c) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) UWAGA! O[wiadczenia nie nale|y zaBcza do oferty. Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy PZP, Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP, przeka|e Zamawiajcemu o[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa wart. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP. Wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia, Wykonawca mo|e przedstawi dowody, |epowizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia.  Nale|y zaznaczy odpowiednio.     Nr sprawy ..................... PAGE \* MERGEFORMAT1 LNRT&HZh ʸ}ʸo_O_HA h hG hmh hh 5CJOJQJaJhh CJOJQJ\aJhh 5CJOJQJh CJOJQJ\hh CJOJQJ\aJhh CJOJQJ\aJhh 6CJOJQJ\"hh 6CJOJQJ\aJhh CJOJQJ\hLFhLFCJOJQJ\hLFCJOJQJ\hLFhLFCJOJQJ\ TVXZ\$a$$  ]a$gdK  ]gd egdU\"gd gd   (RTXZ\^ĸߜ߇ h hGh uh umHnHsHujhRUhRhh eCJmHnHtHuhCJOJQJ^JhhCJOJQJ^Jh ujhUhh OJQJ^Jh jh 0J$OJQJU gd z+p ,p -p .p 1h/R 4 5 6 7 :pK. A!"R#$% hDhD^& 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHP`P GNormalny*$1$5$7$9DCJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy @B@ GTekst podstawowyx&/& GListaB>@BB GTytuB$*$1$a$5CJ OJQJhC@"h GTekst podstawowy wcity$^`a$CJPJbO2b GWW-Tekst podstawowy 3 (#*$1$5$7$9DCJJJ@BJ GPodtytuB$<@&a$OJQJ^JaJJ@RJ "& Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHPoaP "&Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtHN'`qN `OdwoBanie do komentarzaCJaJH@H `Tekst komentarza CJmHsHFoF `Tekst komentarza ZnaktHBj@B `Temat komentarza5\LoL `Temat komentarza Znak 5\tH@@@ U\NagBwek  p#mHsH:o: U\ NagBwek ZnakCJtH< @< U\0Stopka  p#mHsH6o6 U\0 Stopka ZnakCJtH@`@U0Poprawka CJ_HmHsHtH|O| bTekst podstawowy wcity 21!!dx1$5$7$9D^ aJnHtHp@"p # Tekst przypisu dolnego"*$1$5$7$9DCJOJPJQJ^JtH bo1b " Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JtH JoAJ Znaki przypisw dolnychH*^O^  NagBwek1%$1$5$7$9Da$5CJOJQJ^JnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl +P!$P ( 02NPRU8 L   .>PGG2HJU!@ @H 0(  0(  B S  ?__Fieldmark__21657_1199103537__Fieldmark__21658_1199103537 _Hlk5092119.Q?$Q **,.GJNQ&')**,.JNQ.GHJNQ] nȠKE< Tfh)~nv*S }ĺ@#0MHf'ܬ(>,pL CP5R9*g3?<@lQADl@Hβ*$XOBx_X`yx^@c-R9cddJhGih]TJm0W2~xNy^`OJQJCJ5^JaJ)h^h`CJOJQJCJ^JaJo()h)h) $ OJQJ^J-@ ...OJPJQJ^J..P.h z^z`hH.h J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h T^T`hH.h $L^$`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h L^`LhH.h d^d`hH.h 4^4`hH.h L^`LhH.L^L`o(. ^`hH. L^`LhH. ^`hH.  ^ `hH. \L^\`LhH. ,^,`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`B*phhH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h 8^8`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h JJ^J`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h^`7B*phhH.^`o()h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. JJ^J`o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. R^R`hH. "L^"`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`o(.^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.dd@H~x @#h)@cTJm9cX>,AD3?<Hf'*S EhGihCP5$XO`yx^R9< WW8Num2WW8Num3WW8Num124(|up]T`2Z6a^Fք> hHH $_/ hH\g hHJf 0d+i6 z :5vg93cfDzx0 e v]P$)VbQ!GS"3#(:#[#q$zT$"&_+'m4(*y*+i,+0x1 2e56x(6J6(9:P<yR>@@UA#BDNqELFNGvTG#^GaG3Ig JKrM|MNORk\T\_Us+VdWvTYxY>[t1]^j^`C`aN`a;aPbc*e0OgOsgh{hi6lD(m!Ts uNu vCbvO{9=Rwa_ YeW$u5r0PQA1hq9U\8iRsGGtL(>K8b3_MY.T^Xq`MU:9A )bB}hU PZl=B"FqKX~| gv.p,5|CGheTDH Y!`tPUNCUaR?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`adRoot Entry F_<҄c@Data 1Table`WordDocument |(SummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VMsoDataStore_|<҄c<҄SKRNBON5WQ==2_|<҄c<҄Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q